Documentació mèdica

Està principalment enfocada a la realització de la codificació clínica completa i íntegra de tot el volum dels CMBD (Conjunt mínim de dades) dels següents processos hospitalaris dels tres hospitals de la Gerència Territorial de Lleida:

• Altes Hospitalàries d'aguts (AH).
• Altes de l’Àrea Soci Sanitària (RSS).
• Alts de l'hospital monogràfic de Psiquiatria (SMH).
• Verificació i revisió de l'emplenament de variables clíniques de la codificació dels altres tipus de CMBD, de NO hospitalització, que es generen a les àrees de:
  • Urgències: CMBD-UR.
  • Atenció Especialitzada Ambulatòria (CCEE hospital): CMBD-AEA.

Amb tot, es realitza la gestió de l'enviament obligatori del registre dels diferents tipus de CMBD al Catsalut i també a l'INE, que també engloba:

• Depuració i correcció d’errors retornats.
• Nous reenviaments.

Amb totes aquestes dades es fan dossiers d'anàlisi de la casuística hospitalària tant global com per serveis, en termes d’eficiència i complexitat en el sistema d'agrupació GRD, tant regular com a demanda, per difondre la informació a nivell intern i extern. Així com qualsevol informació d'activitat clínica, tant en patologies com en procediments realitzats per a recerca, que es puguin sol·licitar. Amb el següent grup de tasques:

• Explotació de les dades:
  • Generació informes - dossiers d’anàlisi de la casuística hospitalària tant global com per serveis, en termes deficiència i complexitat per a Gerència, Direcció i Caps de Servei. D'acord amb el sistema d'agrupació de la codificació a GRD's tot això com a ajut o suport a la gestió tant d’hospital com de servei clínic. De forma periòdica regular i a demanda segons les necessitats d'informació.
  • Sessions informatives/divulgatives hospitalàries, de tota aquesta informació. Periòdiques per servei i també a demanda.
  • Peticions per a investigació clínica i publicacions:
  • Global centre.
  • Serveis i/o adreces clíniques.
  • Facultatiu o grup de facultatius.

Formació i Docència:

• Formació de nous codificadors.
• Suport i docència amb sessions clíniques conjuntes amb la resta dels hospitals amb sistema d'informació hospitalària SAP (GSS-ICS)

Altres tasques de periodicitat variable i/o puntual que es realitzen:

• Elaboració de l’estadística d’establiments sanitaris amb règim d’Internat de Catalunya.
• Comissió d'històries clíniques.
• Elaboració i manteniment del Reglament d’ús i accés a la Història Clínica.

El Departament de Codificació Clínica està actualment ubicat a Taquígraf Martí 15, sota la direcció del Dr. Luís Martín, Metge Documentalista.

Consta de les següents professionals que executen la tasca de codificació (3 hospitals):

• Miquel A. Cano, tècnic documentació mèdica (HUSM)
• Anna Giró, tècnic documentació mèdica (HUSM)
• Júlia Teixidó, tècnic documentació mèdica (HUSM)
• Paqui Cruz, tècnic (HUSM)
• Amparo Cecília, infermera (HUSM)
• Josep Miquel Jové, infermer (HUSM)
• Mercè Segura, metgessa (ICS)
• Victoria Segarra, administrativa (HUAV)
• Antonio Ramírez, infermer (HUAV)
• Miriam Bugallo, tècnic documentació mèdica (HUAV)
• Jaume Bigorra, tècnic documentació mèdica (HCP)

L’arxiu d’històries clíniques és responsable de la conservació i custòdia de les històries clíniques, assegurant-ne la disponibilitat i vetllant per la seva confidencialitat.

Amb la implantació del projecte ARGOS-SAP la línia a seguir del servei es dirigeix clarament a aconseguir la transformació cap a un Arxiu digital. Avui per avui s’ha assolit clarament aquest objectiu i només excepcionalment hi ha moviment d’històries físiques.

• Objectius bàsics:
  • Garantir el manteniment d’una història clínica única per pacient.
    Custodiar i conservar les històries clíniques, garantint la confidencialitat de la documentació.
  • Garantir la disponibilitat de la documentació clínica necessària tant per a la pràctica assistencial com per la docència, la investigació el control de qualitat, la planificació i la gestió hospitalària.
  • Vetllar pel correcte compliment del protocol d’escaneig establert i garantir que tota la documentació en suport paper s’inclogui al sistema de HC Electrònica.
  • Conèixer la ubicació exacta de totes les històries clíniques del centre que estiguin encara en formato físic o en passiu.
  • Facilitar l’accés a la història clínica per part de l’usuari.
  • Col·laborar amb els centres d’ensenyament que ho sol·licitin per tal que els alumnes puguin fer pràctiques en el nostre centre.
• Funcions:
  • Digitalització de tota la documentació que es genera en format paper als dos hospitals Universitaris, Santa Maria i Arnau de Vilanova.
  • Incorporació de la documentació escanejada a la HCE de SAP.
  • Custòdia de la documentació clíniques de pacients, en format físic si cal, pendents de digitalitzar.
  • Depuració del fitxer índex de pacients:
    • Fusió de pacients duplicats.
    • Escissió dades de pacients amb assignació d’activitat errònia.
  • Atenció telefònica directa a l’usuari.
  • Registres especials per a proves diagnòstiques.
  • Docència als alumnes en pràctiques.
  • Participació en les auditories de qualitat de la HC en la CCHH.
  • Gravació PEN Drive USB de proves de diagnòstic per Imatge i altres registres gràfics.
  • Control de les històries clíniques passives en format físic, ubicades a l’Arxiu de la Generalitat i l’empresa externa de custòdia.
  • Comprovacions de les dades del pacient mitjançant RCA.
  • Gravació i annex a SAP de les proves diagnòstiques externes que facilita el pacient.
  • Escanejar i adjuntar documents de l’Hospital Universitari Arnau de Vilanova.
  • Manteniment i actualització del reglamento d’ús i accés a la historia clínica

El departament d’Arxiu està format per set professionals, dels quals 6 estem ubicats a Taquígraf Martí 15, i un a l’Hospital Universitari Arnau de Vilanova sota la direcció del Dr. Luís Martín, Metge Documentalista i la coordinació del servei per la Sra. Estefania Albaladejo, Tècnic Doc. Clínica:

• Joan Cano, tècnic documentació clínica (HUSM)
• Llum Piqué, tècnic documentació clínica (HUSM)
• Montse Escribà, administrativa (HUAV)
• Cristina Pla, auxiliar administrativa (HUAV)
• Àngels Obiols, auxiliar administrativa (HUAV)
• Jordi Gil, auxiliar administratiu (HUAV)

Des de l’1 de Juny de l’any 2012 el Servei d’Arxiu del HUSM assumeix la tasca de gravació de les proves diagnòstiques, que fins aleshores havia realitzat el personal del Servei de Diagnòstic per la Imatge. Aquesta mateixa tasca al HUAV és realitza des de la unitat d’Atenció a la Ciutadania.

Fins l’any 2020 la gravació es feia en suport CD, però degut a que molts equips informàtics ja no disposen de lector de CD van canviar la gravació a suport USB.

Degut a que l’any 2021, la ubicació de l’Arxiu va canviar i ara no estem físicament al centre hospitalari, s’atén al pacient telefònicament de dilluns a divendres de 9h a 14 h. Un cop preparada la documentació clínica sol·licitada es fa arribar al centre perquè des de la Unitat d’Atenció a la Ciutadania en faci el seu lliurament amb un període màxim de 15 dies hàbils.

A l’hora d’implantar aquesta nova tasca, es va tenir especial cura envers el pacient, doncs calia organitzar un circuit segur però a la mateixa vegada àgil per seguir el protocol establert .

A partir del gener de l’any 2023 s’han atès 1182 pacients, de les quals 972 han generat la gravació de USB i la resta 909 han sigut lliurades en SUPORT PAPER.

Un pacient pot acudir, al llarg del temps, a diferents centres sanitaris, per diferents motius i diferents vegades. La mobilitat social actual farà que molts pacients atesos en un dels centres hi tingui, abans o després, activitat clínica en qualsevol dels altres. Per aquest motiu és bàsic mantenir les dades correctes i actualitzades i identificar perfectament la persona cada vegada que accedeix al sistema sanitari de l’ICS. Si no ho fem així duplicarem pacients, documents i informació, i aquesta difícilment serà única i integral.

El control periòdic i sistemàtic de les possibles duplicitats i les fusions posteriors de les histories dels pacients és una funció que només ha de fer personal qualificat; normalment són els responsables de la gestió de pacients de cada hospital, que en el nostre centre recau en el Dr. Luís Martín i la Coordinadora del servei d’arxius Estefania Albaladejo, i funcionalment el personal qualificat de l’Arxiu d’històries clíniques que en aquest cas són els tècnics en documentació sanitària del servei.

El càlcul total de pacients fusionats l’any 2023 que el programa ARGOS-SAP ens permet editar, consta que s’han efectuat 2040 fusions.

Aquesta és una eina que té l’aplicatiu informàtic de la HCE SAP que permet esmenar els errors que es puguin produir en la història electrònica del pacient a qualsevol nivell, ja sigui a nivell de pacient, de prestació, d’episodi... és a dir, quan un professional escriu o realitza una ordre en l’ETC del pacient per error, comunicant la incidència mitjançant correu electrònic o via telefònica es pot arreglar. Aquesta tasca només està autoritzada a 1 sola persona o usuari de cada centre per tal de que no es manipuli informació lliurement; a l’HSM l’usuari autoritzat per realitzar aquesta transacció és únicament la Coordinadora del Servei d’Arxius.

No es poden quantificar exactament quantes escissions s’han fet durant l’any 2023, doncs el programa no disposa de l’eina.

Des de fa uns quants anys el Servei d’ Arxiu col·labora amb l’Institut Torrevicens de Lleida per tal de poder fer la formació en pràctiques dels alumnes que cursen el Cicle Formatiu de Grau Superior de Documentació Sanitària.